Apnéia do sono (SAHOS)

Causas, sintomas e tratamento

A Apnéia do Sono ou SAHOS (Síndrome da Apnéia/Hipopnéia Obstrutiva do Sono) é caracterizada pela ocorrência de episódios recorrentes de obstrução parcial ou total da musculatura das vias aéreas durante o sono. A conseqüência destas obstruções é a redução (hipopnéia) ou interrupção completa (apnéia) do fluxo de ar apesar da manutenção do esforço inspiratório.

Causas

A SAHOS é uma doença multifatorial. Ela pode ser causada pela interação de fatores anatômicos individuais (tamanho das vias aéreas) com outros fatores como hipotonia da musculatura das vias aéreas durante o sono.

Apnéia do sonoFigura 1: Imagem demonstrando a obstrução à livre passagem do ar (azul) que ocorre na apnéia do sono.
Sintomas

O paciente com ronco ou apnéia do sono pode não perceber o problema. Muitos pacientes são conduzidos ao especialista pelo cônjuge ou por pessoas que convivem com ele e percebem o problema.
Alguns sinais e sintomas comuns são:

Ronco: respiração ruidosa ou barulhenta durante o sono
Sono não reparador, ou seja, o paciente já acorda com a sensação de cansaço ou de que não dormiu suficientemente bem
Despertares noturnos frequentes
Paradas momentâneas da respiração durante o sono presenciadas pelo cônjuge ou outros familiares
Distúrbios cognitivos como: dificuldade de memória, concentração e atenção
Irritabilidade
Fadiga
Nictúria ou seja, o paciente desperta várias vezes durante a noite para urinar sem que haja um problema de ordem urológica
Cefaléia matinal, estes pacientes muitas vezes já acordam com dor de cabeça
Sonolência Diurna Excessiva: é um sintoma muito importante e freqüente em pacientes com SAHOS.
Conseqüências da SAHOS não tratada

Já está bem documentado na literatura médica que a apnéia do sono pode causar vários problemas à saúde.
Entre os problemas mais bem documentados estão os listados abaixo:

Maior risco de acidentes de trânsito e de trabalho: Vários estudos demonstram que o número de acidentes de trânsito em pacientes com SAHOS é 2 à 3 vezes superior em relação à população normal. Acidentes ocorrem com maior freqüência nestes pacientes porque eles tendem a apresentar maior tendência para "cochilos" involuntários durante o dia.
Hipertensão Arterial Sistêmica: A SAHOS é um fator de risco independente para o desenvolvimento de Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) ou seja, pacientes com SAHOS podem desenvolver HAS mesmo que não tenham outros fatores de risco.
Arritmias cardíacas: Arritmias cardíacas que ocorrem exclusivamente durante o sono são comuns nos pacientes com SAHOS. Alterações como Marca-passo cerebral para epilepsia é confirmado nos EUA , bloqueio atrioventricular, extrassístoles ventriculares isoladas e bigeminadas também foram descritas.
Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) e Acidente Vascular Cerebral (AVC): Alguns estudos apontam para risco aumentados destas doenças em portadores de SAHOS
Distúrbios Cognitivos: Portadores de SAHOS podem apresentar prejuízo nas funções cognitivas como dificuldade de memória, dificuldade de concentração e déficit de Atenção.
As alterações acima podem ser reversíveis ou melhorar com o tratamento da SAHOS.


Diagnóstico: A importância da Polissonografia

O padrão-ouro para o diagnóstico da SAHOS é o exame de polissonografia.

A polissonografia vai fornecer informações fundamentais para o diagnóstico correto do problema como:

Confirmar ou não a hipótese clínica de SAHOS
Indicar a existência ou não de outros problemas associados (por exemplo, presença de apneia central ou outros distúrbios)
Avaliar o índice de apneia e hipopnéia (quantidade de ocorrências por hora)
Avaliar a dessaturação da oxi-hemoglobina (o quanto o oxigênio reduz no sangue durante as apneias)
Avaliar a presença e frequência dos microdespertares (quantas vezes o paciente acorda durante a noite, muitas vezes sem perceber)
Avaliar as porcentagens dos estágios do sono
Avaliar o eletrocardiograma durante o sono
Avaliar o ronco (frequência e intensidade)
Avaliar a posição corporal onde os episódios são mais frequentes
Tratamento

O tratamento da SAHOS deve ser planejado de acordo com as necessidades individuais de cada paciente e de acordo com o grau de apnéia.

Em geral, o tratamento da SAHOS envolve a adoção de medidas clínicas simples aliadas ao uso de dispositivos ou aparelhos que visam facilitar o fluxo do ar pela via aérea como os aparelhos intra-orais e os aparelhos de pressão positiva para via aérea superior (CPAP e BIPAP).

Medidas clínicas
Suspender o consumo de álcool e cigarro e o uso de drogas como benzodiazepínicos, barbitúricos e narcóticos (sempre sob orientação médica). Entre outros fatores, estas substâncias relaxam a musculatura das vias aéreas e pioram a apnéia.
Evitar dormir na posição em que a apnéia aparece ou piora (geralmente a pior posição é a de decúbito dorsal ou seja, de barriga para cima)
Emagrecer: Alguns estudos demonstraram que a perda de peso pode melhorar os índices de apnéia e hipopnéia.
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Se existirem problemas otorrinolaringológicos que possam estar colaborando com a piora da apnéia como hipertrofia das conchas nasais, desvios septais, alergias (rinites), deformidades, pólipos, tumores, hipertrofia adenoamigdaliana, deverão ser tratados.

Aparelho Intraoral:
Na apnéia do sono de grau leve ou no ronco, o tratamento pode ser feito com o uso de aparelhos intra-orais. Estes aparelhos são usados apenas durante o sono e são construídos de modo a posicionar a mandíbula mais para a frente, possibilitando que a passagem do ar na garganta fique desobstruída.
As principais limitações para o uso do aparelho intraoral são:

A - Pessoas que tem poucos dentes, usam próteses dentárias extensas e problemas periodontais severos ou que tem grande dificuldade de reter o aparelho na boca.
B - Quando o paciente tem distúrbio da ATM (articulação têmporo-mandibular) grave, com dor ou estalos no local, o uso do aparelho pode levar a uma piora da disfunção.
C - Pessoas muito obesas ou com apnéia grave. SUS oferece cirurgia para portadores do Mal de Parkinson melhorar coordenação motora casos apenas o uso do aparelho intra-oral não resolve, os resultados são melhores com o uso de outro tipo de aparelho, o CPAP, do qual falaremos logo abaixo.
D - Apnéia central
Se houver indicação de uso de aparelho intraoral, deve ser feita uma avaliação com dentista onde são verificados as condições da arcada dentária, tipo de mordida, etc.

Aparelhos de pressão positiva para via aérea superior (CPAP)

Na apnéia do sono de grau moderado ou severo, o mais recomendado é o tratamento com outro tipo de aparelho, denominado de CPAP. O CPAP é um pequeno aparelho que vem conectado com um tubo flexível, que, por sua vez, conecta-se a um máscara nasal ou nasobucal que é ajustada à face por meio de tiras elásticas.

Este aparelho gera um fluxo de ar contínuo, aplicando uma pressão positiva sobre os tecidos da garganta, não permitindo que eles desabem e portanto, permitindo que o ar passe livremente pela faringe. Na expiração, o gás carbônico exalado é drenado por meio de aberturas presentes na máscara.

Em cada paciente é necessário determinar individualmente o nível de pressão mais adequado para resolver a apnéia do sono. Para saber o nível de pressão adequado é necessário submeter-se a uma polissonografia para titulação pressórica de CPAP. O nível pressórico do CPAP varia de 4 a 20 cm H20. Sempre consideramos o mínimo necessário para abolir roncos, apnéia, hipopnéias e dessaturações da oxi-hemoglobina, assim como os microdespertares.

Existe o CPAP, denominado automático ou "inteligente" que teoricamente conseguiria regular a pressão automática e instantaneamente durante a noite. Neste aparelho existem sensores que reconhecem os fenômenos respiratórios (quando há apnéia e hipopnéia) e os corrigem. Consideramos que mesmo pacientes que adquirem este tipo mais sofisticado de CPAP deveriam se submeter pelo menos a uma titulação pressória feita no laboratório de sono, para evitar problemas de ajuste pressórico.

Alguns pacientes como os portadores de doenças neuromusculares, obesidade mórbida e doenças pulmonares como DPOC podem precisar de um outro tipo de aparelho chamado BiPAP. O BIPAP fornece pressões diferenciadas, podendo a pressão inspiratória ser regulada independentemente da expiratória. Pressão inspiratória pode ser maior que a pressão expiratória, proporcionando um conforto maior para aqueles pacientes que necessitam de uma pressão mais elevada.

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